Da bi bolje razumjele princip dojenja prenosim vam ovaj jako koristan članak:
napisala: Karmen Mlinar, savjetnica za dojenje pri La Leche League International
Literatura:
– Breastfeeding Answer Book, La Leche League International, 2003
– The Womanly Art of Breastfeeding, La Leche League International, 1997
– LEAVEN, Vol. 37 No. 3, June-July 2001, p. 54-55, Linda J. Smith, BSE, FACCE, IBCLC , Dayton, Ohio, USA
– Dojenje in materinstvo iz srca, Ksenija Šoster Olmer, 1999
Rječnik izraza
AREOLA – tamni krug kože oko bradavice
ALVEOLA – mliječna ćelija
REFLEKS OTPUŠTANJA – kada dijete svojim sisanjem aktivira hormon oksitocin, on zgrči mišićna vlakna u mliječnim ćelijama (alveolama) i prouzrokuje “cjeđenje” mlijeka
KOLOSTRUM – prvo majčino mlijeko po porođaju, gusto, žućkaste boje i prisutno u jako malim količinama
LAKTACIJA – nastanak i izlučivanje mlijeka u toku dojenja
MLIJEČNI GROZDOVI – mliječne ćelije se udružuju u mliječne grozdove
MLIJEČNI KANAL – veza između mliječnih ćelija i vrha bradavice
OKSITOCIN – hormon koji se izlučuje u toku porođaja (grčenje materice) i u toku dojenja
ADAPTIRANO MLIJEKO – mliječna formula tj. mlijeko u prahu, napravljeno najčešće na osnovi kravljeg mlijeka, prilagođeno hranjenju beba
PROLAKTIN – hormon, koji uređuje djelovanje mliječnih žlijezda
PREDNJE MLIJEKO – mlijeko koje se nakupilo u mliječnim ćelijama i kanalima, rjeđe je i može da utješi zeđ
ZADNJE MLIJEKO – gušće mlijeko koje ima više masnoća i može zasititi
“Nisam imala više dovoljno mlijeka” je najčešći uzrok, koji čujemo u grupi za podršku dojenju, kao objašnjenje za prebrzo okončavanje dojenja ili početak dodavanja adaptiranog mlijeka na flašicu. Ponekad je taj uzrok vrlo istinit, ali ponekad, nažalost, samo majčino razmišljanje tj. nedovoljna i nepravilna informisanost.
Ideja o “nedostatku mlijeka” dolazi i proizilazi najčešće od strane proizvođača dječije hrane i industrije kravljeg mlijeka koje imaju snažan finansijski interes. Uprkos usvajanju međunarodnog kodeksa (Tekst kodeksa oglašavanja na sajtu Svetske zdravstvene organizacije) o oglašavanju mliječnih zamjena za bebe, još uvek čujemo i čitamo u reklamama sljedeće: “ako mama nema dovoljno mlijeka…” Ili u posebnim, specijalizovanim časopisima ili brošurama za roditelje, koje izdaju proizvođači mliječnih formula, gdje mame pišu u rubrikama Pisma čitalaca: “kada mi je nestalo mlijeka počela sam da koristim vašu formulu, koja je super, fantastična,… i konačno je naša tromjesečna beba prespavala cijelu noć” i slično.
Prije 1940. su naučnici vjerovali da mlijeko nastaje izričito u vrijeme refleksa otpuštanja, kada mlijeko nadolazi iz dojki i zato teče brže. Peterson je 1944. godine dokazao da je nastanak majčinog mlijeka neprekidan, neprestan proces, a refleks otpuštanja je potpuno drugačiji i odvojen proces.
Veoma često je mišljenje majki da ne mogu da proizvedu dovoljno mlijeka za svoje dijete, iako većina može da proizvede čak i više nego dovoljno mlijeka. Kod mnogih majki je prvih dana i nedjelja dojenja prisutna čak prevelika količina mlijeka. Kod nekih beba, koje ne rastu dovoljno brzo ili čak gube na težini, nije razlog nedostatak već previše mlijeka koje dijete ne dobije.
Najčešći razlog zašto beba ne dobija svo mlijeko koje želi je da je obično nepravilno stavljena na grudi i ne sisa efektivno ili da su podoji prekratki i/ili suviše rijetki (npr. na 3-4 sata ili duže). Vrlo je važno da se majci prvih dana pokaže kako se beba pravilno stavlja na dojku i da ona nauči da doji po bebinoj želji (čak i ako je to na svaki sat ili čak češće).
Vrlo su rijetke su mame (1 – 3% žena), koje zaista ne mogu da proizvedu dovoljno mlijeka za potpuno dojenje ili ne mogu da doje iz fizioloških razloga. To je zbog:
1. operacije dojki
2. ostatka posteljice u materici
3. Sheehanov sindrom, oštećenje hipofize
4. neprimjerene hormonske kontracepcije
5. nerazvijenih mliječnih ćelija ili žlijezda
6. hirurških operacija kada su prerezani mliječni kanali
7. druge, vrlo retke situacije.
Ako ne postoji nijedan od gore navedenih razloga, dva su osnovna i najčešća razloga za nedovoljnu količinu mlijeka :
1. beba se ne doji dovoljno dugo i dovoljno često, razmaci između podoja su predugi, beba sisa druge predmete za utjehu (cucle, flašice)
2. beba ne dobija mlijeko iz dojki efektivno: zbog nepravilnog položaja na grudima ili je nepravilno postavljena na bradavicu, beba nije dovoljno blizu dojke (sisa samo bradavicu, umjesto da bude bukvalno zarivena u dojku), zbog posebnih teškoća sa sisanjem (sapet jezik, teškoće pri gutanju) ili su mamine dojke nabrekle zbog previše mlijeka (posebno za neke mame prvih dana poslije porođaja) i beba ne može pravilno da prihvati dojku.
Bebe se normalno doje 8 do 12 puta na dan dok se laktacija i mliječna zaliha stvarno dobro ne uspostave. Većina beba se u prosjeku doji oko 140 minuta u toku cijelog dana, u proseku od 10 do 30 minuta po jednom podoju.
Veličinu dojke uslovljava količina masnog tkiva i zato veličina nema baš nikakvog uticaja na količinu mlijeka koje nastaje u toku proizvodnje. Često žene s jako velikim grudima imaju veće probleme pri dojenju nego žene koje imaju manje grudi.
Prvo majčino mlijeko se zove kolostrum, gusto je, tamno žute boje i ima ga u jako malim količinama, ali je zato vrlo kalorično i izuzetno važno za novorođenče. Uz dovoljno često stavljanje bebe na grudi kolostrum zadovoljava sve njene potrebe prvih 2 – 4 dana, dok ne počne da nastaje prelazno mlijeko. Često u prvim danima poslije porođaja osjećamo da nemamo (dovoljno) mlijeka jer neke bebe imaju potrebu da se češće doje. Uzrok za to može biti nepravilno stavljanje i nepravilno sisanje tako da beba ne dobija mlijeko lako i previše se umara. Probavni sistem beba se postepeno navikava na veće količine mlijeka koje nastaje u maminim grudima. Poslije nekoliko dana (2 – 5 dana posle porođaja) mlijeko postaje rijeđe i više ga je (osjećaj napetih grudi i curenje mlijeka).
Nekim majkama mlijeko nikada ne curi, što ne znači da ga nemaju dovoljno. Ako vam neko predloži da prvih dana poslije porođaja pumpom izdojite mlijeko da se uvjerite koliku količinu proizvodite savjet slobodno prečujte jer izdojeno mlijeko nije siguran pokazatelj – beba uvijek posisa više nego što može da se ispumpa. Količina ispumpanog mlijeka zavisi od više faktora: kvaliteta pumpe, pravilne upotrebe, vremena koje je proteklo od zadnjeg podoja, stresa koji doživljava novopečena mama… Pored toga pumpa ne može tako dobro da isprazni grudi kao što to može da uradi beba koja pravilno sisa. Majka nikada ne može napumpati toliko mlijeka koliko ga beba može dobiti sisanjem.
Isto tako, besmisleno je određivati vrijeme koliko dugo beba treba da sisa. Najprije moramo da razlikujemo pojmove “biti na grudima” i “dojiti”. Beba se dobro i pravilno doji ako je pravilno stavljena i ako aktivno sisa. Pored toga, mišljenje da beba dobije 90% mlijeka iz prve dojke za prvih 5 – 10 minuta ne važi za sve. Bebe su vrlo različite i različito sisaju, pored toga je isticanje mlijeka kod majki različito. Neke bebe se najedu za 5 – 10 minuta na jednoj dojki, drugima je za to potreban cijeli sat i moraju da se podoje na obje dojke. Prilagodite se bebi i dojite je kada i koliko dugo ona želi.
Takođe, vrlo često je sasvim pogrešno ubjeđenje dojilja da kada grudi nisu više nabrekle ili pune, da im mlijeka nedostaje. Od druge nedjelje pa sve negdje do trećeg mjeseca starosti bebe uspostavlja se ravnoteža između ponude i potražnje (između nastanka mlijeka i bebinih zahtjeva za dojenje). Mama i beba se naviknu jedno na drugo i dojenje postane rutina. Tada mame primjete da su njihove grudi postale mekše, otpuštanje mlijeka nije više tako intenzivno i prvo pomisle na to da je mlijeko počelo da nestaje. Neke mame nažalost baš iz tog razloga prestaju da doje jer su ubjeđene da nemaju više mlijeka i počinju da koriste prilagođeno, adaptirano mlijeko. Kada se grudi prilagode ponudi i potražnji one omekšaju i postanu “pune” samo ako npr. beba prespava svoj sat za hranjenje ili preskoči neki obrok. Grudi, naime, nisu rezervoar za mlijeko (zato velike grudi nemaju više mlijeka od malih) već mlijeko u njima nastaje neprestano, čak i onda dok beba sisa.
Dojke
Vaše grudi su se promjenile u trudnoći zbog vaše genetike, starosti i činjenice da li ste dojile ili ne. Samo dojenje ne utiče bitno na promjenu dojki. U trudnoći se dojke povećaju, poslije porođaja kada počne da se stvara veća količina mlijeka one još više rastu, ali se to ne može izbjeći čak i ako ne dojimo. Priroda je ženama poklonila grudi za hranjenje bebe.
Razvoj dojki
Razvoj dojki počinje u pubertetu, kada grudi počnu da rastu, razvijaju se i dobijaju oblik. U pubertetu se pod uticajem hormona estrogena razviju mliječni kanali, s prvim ovulacijama i menstruacijama (hormon progesteron) počinje razvoj mliječnih žlijezda. U toku trudnoće se grudi jako promjene i razvoj mliječnih žljezda se završi. I žene koje nisu rađale imaju već izgrađene mliječne žlijezde, i iz literature i prakse poznajemo čak primjere, kada su majke dojile svoju usvojenu djecu iako nisu nikada rodile. Mada je to dojenje veoma rijetko i isključivo dojenje, majke koje nisu rađale obično ne mogu da proizvedu dovoljno mlijeka za potrebe bebe. Dojke se zatim mijenjaju cijeli život.
Dojka je sastavljena:
– iz tkiva žljezde koje stvara i transportuje mlijeko (mliječni grozdovi i kanali)
– vezivno tkivo koje podupire dojku
– krvnih žila i krvi koje hrane tkivo žlijezde s materijama koje su potrebne za nastanak majčinog mlijeka
– limfe koja odstranjujeje otpatke
– nervi i nervni završeci uz bradavicu i areolu koji obezbjeđuju osjetljivost dojki na dodir i stimulišu nastajanje hormona koji aktiviraju refleks otpuštanja u toku proizvodnje mlijeka kada beba ritmično sisa.
– masno tkivo koje djeluje kao zaštita od povreda
Građu dojke, dakle, ne čine mlječni sinusi i ona ne podsjeća na strukturu drveta već govorimo o cjevastom tkivu žlijezde i strukturi grozdova žlijezda u kojima direktno nastaje mlijeko.
Povećanje dojki u toku trudnoće i dojenja pokazuje da mliječne žljezde postaju funkcionalne. Zbog toga se dojke u prvom mjesecu poslje porođaja mogu jako povećati upravo iz tog razloga.
Alveole (udubljenja) su grozdaste grupe žljezdanog tkiva u kojem se sintetizuje mlijeko iz krvi. Alveolne ćelije izlučuju mlijeko. Okružene su mrežom povezanih mioepitelnih (krvnih) ćelija koje pod uticajem hormona oksitocina prouzrokuju grčenje alveola u toku refleksa cjeđenja. Tada mlijeko “pojuri” u duktule i mliječne kanale.
Duktule su cjevčice koje se rastežu iz grozdova alveola. Nekada se mislilo da se svaka duktula prazni u sve veće kanale koji su se zvali mliječni kanali. Novija istraživanja su dokazala da manji kanali ne stvaraju strukturu drveta i postepeno prelaze u sve veće, već su veći mliječni kanali izvedeni direktno iz grozdova ćelija (Hartmann 2002).
Do nedavno se takođe mislilo da se mliječni kanali ispred bradavice rašire u mliječne sinuse, odmah ispod površine bradavice i da se mlijeko tamo skuplja. Stručnjaci su verovali da beba može efektivnije sisati dojku ako ustima obuhvati što veći dio areole i što više mliječnih sinusa.
Ultrazvučna ispitivanja dojki u toku laktacije (po ispitivanjima naučnog tima dr. Petra Hartmanna, Perth, Avstralia, 2002) su dokazala da ti rašireni mliječni sinusi uopšte ne postoje. Prečnik mliječnog kanala na izlazu iz mliječnog grozda je jednak prečniku kanala odmah ispred prelaza iz bradavice napolje, ispod areole. Jos uvijek važi tvrdnja da beba efektivnije posisa više mlijeka ako je ustima prisisana daleko u dojku. Zašto do toga dolazi još nije detaljno ispitano.
Svaka mliječna žljezda oblikuje režanj, dio dojke, koji je sastavljen iz jedne veće, glavne grane grozdova mliječnih ćelija i mliječnog kanala, koji se završava na bradavičnoj rupici. Do nedavno smo vjerovali da je u dojki 15 do 25 rupica, ali zadnja ispitivanja su pokazala da većina žena u dojkama ima od 7 do 10 rupica (Kent, 2002).
Prethodne, sada već zastarjele sheme građe dojke, urađene su na osnovu crteža iz 1840, kada se pokušalo ubrizgati vruć vosak u dojke laktirajućih trupala i rupice, kanali i mliječni grozdovi su izgledali slično kao cvet brokolija. Buket alveola se slio uredno u manje kanale, koji su se opet udružili u veće kanale, koji su se naduvali u mlječne sinuse odmah ispred bradavice i onda su se jako suzili i zavrsili bradavičnu rupicu. Današnje ultrazvučno ispitivanje, dojke opisuje kao neuređene režnjeve tkiva, sličnije korjenu drveta i sa mnogo manjim, međusobno isprepletanim mliječnim kanalima.
Na površini bradavice je pet do deset rupica, gde su izvodi mliječnih kanala. Na površini bradavice i areole je glatko mišićno tkivo koje se stimulacijom grči i prouzrokuje da bradavice postanu još čvršće i ispupčenije. Bradavica je uvek spremna da se savršeno prilagodi bebinom nepcu, jeziku i desnima u toku dojenja. Funkcija tamnijeg dijela areole oko bradavice je lakše “ciljanje” centra dojke i bradavice, jer beba odmah poslije porođaja slabije vidi.
Na areoli su takodje Montgomerijeve žlijezde, male lojnice, koje proizvode masni premaz i popravljaju vrednost pH kože u tom delu, što sprečava rast bakterija na tom području (Williams 1992). U toku trudnoće se Montgomerijeve žlijezde povećaju i liče na mitisere.
Umivanje bradavica sapunom je potpuno nepotrebno, ako je koža na tom dijelu potpuno zdrava. Upotreba sapuna ili trljanje bradavica (za učvršćenje u toku trudnoće) je pogrešna, jer se time odstranjuje zaštitni sloj, koji na koži naprave Montgomerijeve žlijezde. Za održavanje osnovne higijene je dovoljno jednom dnevno tuširanje ili umivanje toplom vodom.
UTICAJ HORMONA
ESTROGEN
Povišen nivo estrogena u trudnoći dovodi do rasta sistema mliječnih žljezda i kanala. Odmah poslje porođaja nivo estrogena padne i ostane jako nizak u prvim mjesecima dojenja.
PROGESTERON
Povišenje progesterona u toku trudnoće dovodi do rasta mliječnih ćelija i prsnih režnjeva. Zajedno sa estrogenom nivo progesterona poslije porođaja jako padne i time nastupi početak laktacije.
LAKTOGEN IZ LJUDSKE PLACENTE
Laktogen je hormon koji izlučuje placenta (posteljica u materici) u velikim količinama u toku trudnoće. Izlučivanje tog hormona počinje na početku drugog mjeseca i bitno je za rast i razvoj dojki, bradavica i povećanje i potamnjenje areole prije porođaja.
PROLAKTIN
U toku trudnoće se nivo prolaktina takođe poveća. Zajedno s drugim hormonima učestvuje pri ubrzanju rasta mliječnih ćelija (Rilemma 1994). Stepen količine prolaktina u krvi povećava se sisanjem bebe i najviši je otprilike 45 minuta posle dojenja. Poslije tri sata on se vraća na nivo u krvi koji je postojao prije dojenja. Kada beba sisa mlječne ćelije (alveole) počinju da proizvode mlijeko i tada se oslobađa hormon prolaktin. Ispitivanja su pokazala da je nivo prolaktina u krvi najviši u toku veće proizvodnje mlijeka i da su najveće vrijednosti prolaktina u vremenu između 2. i 6. noću, poslije čestog dojenja, kada je, obično, mlijeko iz dojke najbolje izdojeno. I obrnuto – nivo prolaktina u krvi je najniži, kada je dojka još uvek puna mlijeka.
Prolaktin zovemo i “materinski” hormon. Zajedno sa oksitocinom on prouzrokuje veoma snažna osjećanja i potrebu majke da je s bebom i da ugađa svakoj njenoj potrebi.
OKSITOCIN
Oksitocin grči glatke mišiće materice u toku porođaja, poslije porođaja i u toku orgazma. Poslije porođaja oksitocin grči glatke mišiće povezanih mrežnih ćelija oko alveola (mliječnih ćelija) i time istiska novonastalo mlijeko u sistem mlječnih kanala. Oksitocin je veoma važan za refleks otpuštanja.
KAKO DAKLE NASTAJE MAJČINO MLIJEKO?
Mlijeko nastaje u mliječnim žljezdama. Iz mliječnih žljezda ono se izlučuje u mliječne kanale. Kada beba sisa bradavičnu areolu mlijeko se oslobađa kroz rupice na bradavici.
Za nastanak mlijeka su potrebna dva hormona – prolaktin i oksitocin. Na početku podoja se oslobodi prvo tzv. prednje mlijeko, koje se nakupilo u mliječnim kanalima i mliječnim grozdovima. Kada se oslobađa hormon oksitocin, dolazi do tzv. refleksa otpuštanja, koji prouzrokuje da se mlijeko istisne direktno iz mlječnih ćelija ili alveola. U njima mlijeko nastaje neprestano – direktno iz krvi! Ili jednostavnije: dojke nisu rezervoari za mlijeko u koje bi mlijeko moralo da nadođe. Mlijeko, koje osjećamo u dojkama je prednje mlijeko, koje se nakupilo u mliječnim kanalima. Kada dođe do refleksa otpuštanja počinje da se oslobađa zadnje mlijeko, koje nastaje neprestano. Upravo zbog toga savjeti tipa: “između podoja mora da prođe najmanje tri sata da se mlijeko u dojkama nakupi” nemaju smisla.
Naučna ispitivanja (Peter Hartmann, Australia, 1990) među dojiljama su dokazala da je brzina punjenja mlječnih ćelija zavisna od ispražnjenosti dojke. Ta pojava se stručno naziva “autocrine” ili “lokalni nadzor”. Ako se mlječna ćelija (alveola) ne isprazni potpuno, novonastalo mlijeko se pomješa s preostalim mlijekom u ćeliji. Kada je mliječni kanal pun, oslobađaju se materije (enzimi, masne kiseline i drugi elementi) koje ćelijama šalju signal koji usporava stvaranje mlijeka. Što je dojka praznija, brže će se napuniti.
Kod majki kod kojih je je laktacija već dobro uspostavljena, u prosjeku nastaje 11 do 58 ml mlijeka na sat po jednoj dojci. Ispražnjene dojke stvaraju mlijeko brže nego pune. Ako se mlijeko iz dojki prazni redovno i neprestano – stvaranje mlijeka je potpuno.
Hartmannova ispitivanja su pokazala, da mlječne zalihe veoma zavise od potreba bebe. One veoma rijetko potroše baš svo mlijeko, koje im je ponuđeno. Prosječno, u toku jednog dana, bebe isprazne samo 74% razpoloživog mlijeka. Dječije sisanje na taj način stalno kontroliše stvaranje novog mlijeka u kraćim vremenskim intervalima (24 sata).
Tu pojavu nazivamo “koncept 80:20” gde 80% predstavlja običnu bebinu potrošnju svakoga dana a 20% mlijeka je ostatak mlijeka koje ostane u dojkama. Ako beba isprazni vise od 80%, zaliha količina se POVEĆAVA da bi se održala razmera. Ako je ispražnjeno manje od 80% mlijeka, proizvodnja se SMANJUJE. Taj koncept je vrlo pojednostavljeno objašnjenje jako složenog procesa. Bitno je činjenica da se zaliha mlijeka ne može smanjiti iznenada (“preko noći”), već je taj proces jako spor i postepen.
Ispitivanja su takođe dokazala da količina i vrsta ishrane kao i količina unesene tečnosti vrlo malo utiču na proces proizvodnje mlijeka. Ako mati doji pravilno i često, ona i proizvodi dovoljno mlijeka. Ako nema čestog pražnjenja mlijeka, ni hrana ni piće ne mogu da pomognu.
Zaključak:
Prilagodite se svojoj bebi i posmatrajte je. Ako stvarno imate osećaj da nemate dovoljno, bebu stavljajte da sisa pravilno i često. Za povećanje zaliha mlijeka možete da koristite i različite tehnike istiskanja mlijeka (ručno ili s pumpom). Najbolji recept za uvećanje zaliha mlijeka je često i pravilno dojenje. Ako beba slabo ili premalo sisa, mlijeko u dojkama ostaje, mliječna zaliha se smanjuje i beba je gladna. Zapamtite: ZAKON PONUDE I POTRAŽNJE!
A kako će mama najbolje i najjednostavnije znati da beba dobija dovoljno mlijeka?
– treba da broji mokre pelene (za bebe mlađe od 6 nedelja i za bebe starije od 6 nedelja)
– treba da broji pokakane pelene (prvih nedelja najmanje dvije , poslje šeste nedjelje može i na nekoliko dana, ali onda jaaaakooo mnoooogoo)
– beba dobija na težini prva tri meseca NAJMANJE 450 g na mesec. Znači, najmanje 110g-115g nedeljno. Pridobijena težina se računa od NAJNIŽE težine, ne od porođajne. Od trećeg do šestog mjeseca najmanje 80g nedjeljno i od šestog meseca pa nadalje najmanje 50g nedeljno.
– beba se često i pravilno doji
– ona treba da izgleda zdravo, ima zategnutu kožu, zdravu boju, raste u dužinu i povećava joj se obim glavice
– beba je živahna i aktivna.
